护士资格内科护理学辅导精华：慢性肾功能衰竭病人的护理 慢性肾功能不全可分为三个阶段。 1.肾功能不全代偿期 肾小球滤过率（即内生肌酐清除率）降低，但在50ml/min以上，血尿素和肌酐正常，临床无症状。 2.肾功能不全失代偿期 当内生肌酐清除率降至25～50ml/min时，血尿素及肌酐明显升高，可有酸中毒。又称氮质血症期。 3.肾功能衰竭期 当内生肌酐清除率降至25ml/min以下，血肌酐多在445μmol/L以上，血尿素在20mmol/L以上。临床出现全身的严重中毒表现。 4 尿毒症期 是慢性肾衰的晚期，其血肌酐在707μmol/L以上，内生肌酐清除率在10ml/min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重，需透析治疗维持生命。 一、病因和发病机制 （一）病因 病因可分为： 1.原发性肾脏疾病：如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎。 2.继发于全身疾病的肾脏病变：如高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等引起的肾损害最后均可导致慢性肾功能衰竭。 3.慢性尿路梗阻：如结石。 4.先天性疾病：如多囊肾、遗传性肾炎等均可导致肾功能衰竭。我国以慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症等较多见。 （二）发病机制 二、临床表现 （一）代谢产物、毒素积蓄引起的中毒症状 1.消化系统 胃肠道症状是最早、最常出现的症状。初期表现为食欲不振、腹部不适， 以后出现恶心、呕吐、呃逆、腹泻、消化道出血、口腔尿臭味。 2.心血管系统 （1）高血压：主要与水钠潴留有关，部分也与肾素活性增高有关。 （2）心力衰竭：是常见死亡原因之一。 （3）尿毒症性心包炎：表现为胸痛、心前区可听到心包摩擦音，多与尿毒症毒素沉着有关。尿毒症性心包炎是病情危重的表现之一。 3.呼吸系统：酸中毒时呼吸深而长。 4.血液系统：贫血是尿毒症必有的症状。 贫血原因：主要是由于红细胞生成减少和破坏增加。 出血现象：如鼻出血、严重呕血及便血，这是因为尿毒症时血小板容易被破坏所致。 5.精神、神经系统 精神：肾衰早期常精神委靡、疲乏、失眠，逐渐出现精神异常，幻觉、抑郁、淡漠，严重者昏迷。 神经：周围神经病变，以下肢受累最多见。患者有肢体麻木，烧灼或疼痛感，感觉丧失。 6.骨骼系统：肾性骨营养不良症，又称肾性骨病。可有骨酸痛、行走不便等。 7.皮肤表现：皮肤失去光泽，干燥、脱屑，尿素随汗在皮肤排出，可形成尿素霜，刺激皮肤引起瘙痒，有时难以忍受。 8.性功能障碍：女性患者月经不规则甚至闭经。男性患者常有阳痿现象。 9.代谢紊乱：故可表现空腹血糖轻度升高，糖耐量异常。 10.继发感染：患者免疫系统功能低下，易伴发感染，以肺部及泌尿系统感染多见，且不易控制，多为主要死亡原因之一。 （二）水、电解质和酸碱平衡失调 1.脱水或水肿 容易脱水和水肿为尿毒症常见的特点。 2.高血钾及低血钾 3.代谢性酸中毒，严重者出现柯氏呼吸（Kussmaul呼吸）。 4.低钙血症与高磷血症 三、有关检查 （一）尿常规 尿蛋白+～+++，晚期可阴性。尿沉渣有管型，蜡样管型对诊断有意义。 （二）血生化试验 血肌酐、尿素、尿酸增高，肌酐清除率多在30ml/min以下。 四、治疗要点 （一）治疗关键 治疗原发病和纠正肾衰可逆因素是治疗慢性肾衰的关键。 （二）饮食治疗（见护理） （三）必需氨基酸的应用 必需氨基酸可维持较好的营养状态。必需氨基酸在合成蛋白质的过程中能利用部分尿素，使血尿素氮下降，改善尿毒症症状。 （四）对症治疗 1.高血压者降压治疗 2.感染 应积极控制感染，避免使用肾毒性药物。 3.代谢性酸中毒 服碳酸氢钠纠正，同时补钙，防止低钙引起的手足抽搐。 4.贫血 5.肾性骨病：骨化三醇，甲状旁腺次全切除对纤维性骨炎、转移性钙化有效。 （五）透析疗法 透析疗法可代替失去功能的肾脏排泄各种毒物，减轻症状，维持生命。 （六）肾移植 对慢性肾功能衰竭的患者，经保守治疗无效时，应考虑作肾移植。 五、护理问题 1.体液过多 水肿：与肾小球滤过率降低、水钠潴留有关。 2.营养失调 低于机体需要量：与氮质血症所致的厌食、恶心、呕吐及腹泻有关。 3.有感染的危险 与营养不良、贫血、透析治疗有关。 六、护理措施 （一）一般护理 1.休息 2.饮食 原则：高热量，高维生素，高生物效价低蛋白，低磷高钙饮食。 1）低蛋白（20～40g/d），高生物价优质蛋白质如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼。 2）保证供给充足的热量以减少体内蛋白质的分解。 3）补充多种维生素。 4）有高血压、浮肿及尿少者应限盐。 5）每日液体入量应按前1天出液量加不显性失水500～600ml来计算。 6）尿量每日超过1000ml，一般无需限钾； 7）限制含磷丰富的食物，每日食磷400～600mg。 （二）病情观察 （三）对症护理 少尿、高血钾的护理 1.观察－心电图、症状 2.采血标本做生化检查 3.忌食含钾高的食物 4.忌输库血 例题： 1.急性肾功能衰竭少尿期病人的前一天出液量为300ml，今日补液量应为 A.500～600ml B.600～700ml C.700～800ml D.800～900ml E.900～1000ml 答案：D 2.慢性肾功能衰竭初期以哪个系统的症状为主 A.神经系统 B.消化系统 C.血液系统 D.呼吸系统 E.循环系统 答案：B 3.慢性肾功能衰竭手足抽搐发生于 A.并发高血压 B.并发严重感染 C.补充优质蛋白质 D.纠正电解质紊乱 E.纠正酸中毒并发低钙 答案：E 4.尿毒症病人最适宜的饮食是 A.富含钙、磷 B.高热量、低植物蛋白 C.高热量、低动物蛋白 D.富含钠、钾 E.高热量、高脂肪 答案：C 5.下列哪种疾病应严格限制植物蛋白的摄入 A.肝性脑病 B.糖尿病 C.再生障碍性贫血 D.尿毒症 E.甲亢 答案：D |
