2012年临床执业医师考试病史采集复习题九
呕血与便血
一、简答题
1.呕血病史采集要点
正确答案：
1.呕血特点
（1）起病和病程初发或复发，首发时问，发作次数，每次持续时间。
（2）诱因饮酒，剧烈呕吐，粗糙或带刺食物，异物，激惹性药物，停用抑酸药。
（3）呕血量。
（4）性状鲜红血液，暗红血液，深咖啡色液体，淡咖啡色液体；含有血凝块、树枝样管型。
（5）注意与咯血相鉴别。
2.伴随症状
（1）腹痛病程，部位，性质，程度，持续时间及节律性；与呕血的关系。
（2）呕吐剧烈程度，与呕血关系。
（3）便血黑便，柏油样便，暗红色血便。
（4）皮肤巩膜黄染蜘蛛痣，肝掌，皮肤黏膜毛细血管扩张；皮肤黏膜出血倾向。
（5）寒战发热。
（6）应激状态。
（7）食欲不振，乏力，消瘦。
（8）腹围增大，水肿。
（9）胃型。
（10）胃灼热，反酸，吞咽疼痛；水泻。
（11）头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，尿量减少，神志模糊。
3.相关疾病及病史
（1）摄入粗糙带刺食物，食管内异物。
（2）剧烈呕吐史（食管贲门黏膜撕裂）。
（3）消化系统疾病消化性溃疡，肝硬化食管静脉曲张破裂出血，出血性胃炎，反流性食管炎食管溃疡，胃癌，遗传性毛细血管扩张症。
（4）应激状态心肌梗死，脑血管病，烧伤。
（5）血液病。
（6）饮酒史。
（7）药物史非甾体类解热镇痛药。
2.便血概述
正确答案：
1.概念便血是指消化道出血，血液经肛门排出。须经潜血试验才能确定的少量便血称为潜血。
2.便血的病因较常见的有下列疾病：
（1）上消化道疾病。
（2）小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、克罗恩病（Crohn病）、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。
（3）结肠疾病急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎、血管畸形等。
（4）直肠肛管疾病直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。
（5）全身性疾病白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、流行性出血热、败血症等。
3.便血的表现便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。鲜血附于大便表面或便后滴血，为肛门直肠病引起。潜血便，须用潜血试验才能确定。
4.伴随症状
（1）腹痛见于消化性溃疡、肝胆道出血、细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎、急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。
（2）里急后重见于痢疾、直肠炎及直肠癌。
（3）发热见于败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。
（4）全身出血倾向见于重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。
（5）皮肤改变皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与黏膜出现毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。
（6）腹部肿块见于肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病等。
3.呕血概述
正确答案：
1.概念呕血是指上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。屈氏韧带以上的出血称为上消化道出血，屈氏韧带以下的出血称为下消化道出血。
2.病因
（1）食管疾病食管静脉曲张破裂、食管癌、食管贲门黏膜撕裂（Mallory—Weiss综合征）、食管裂孔疝等。
（2）胃及十二指肠疾病消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡）、慢性胃炎及由服用非甾体类抗炎药（如阿司匹林、消炎痛等）和应激所引起的急性胃十二指肠黏膜病变、胃癌。
（3）肝、胆道疾病肝硬化门静脉高压所致食管静脉紧张、胆道结石等。
（4）胰腺疾病急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血。
（5）血液疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病等。
（6）急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎等。
（7）尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭等。
如上原因以消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃黏膜病变，因此考虑呕血的病因时，应首先考虑上述三种疾病。
3.呕血的表现呕血的颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的久暂以及出血的部位而不同。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；出血量较少或在胃内停留时间长，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色；呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便或致便血；上消化道出血量为10％-15％的血容量时，除头晕、畏寒外，多无血压、脉搏等变化；出血量达血容量的20％以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心悸、脉搏增快等急性失血症状；若出血量在30％血容量以上，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。
4.伴随症状了解伴随的症状对估计失血量及确定病因很有帮助。
（1）上腹痛中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定的周期性与节律性，多为消化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。
（2）肝脾肿大皮肤有蜘蛛痣；肝掌、腹壁静脉怒张或有腹水，实验室检查有肝功能障碍者，提示肝硬化门脉高压，出现肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。
（3）黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者可能由肝胆疾病所引起。黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。
（4）皮肤黏膜出血常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关。
（5）其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂伤。
（6）头晕、黑蒙、口渴、冷汗提示血容量不足，早期伴随体位变动（如由卧位变坐、立位时）而发生。腹鸣、黑便或便血伴随，提示活动性出血。
二、案例题：
4.呕血病例：
简要病史：患者，女性，40岁，脾肿大十余年，呕血半天。
正确答案：
1.现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
1）发病诱因劳累，饮食。
2）有无头晕，心悸，出汗或黑便。
3）一次呕血量，呕出的血鲜红或暗红，有无肝炎史，有无反酸，嗳气史，有无饮酒史。
4）伴随症状，有无全身中毒症状。
5）二便，饮食，睡眠，体重。
（2）诊疗经过
1）是否到医院就诊，作过哪些检查。
2）治疗用药情况。
2.相关病史
（1）是否有药物过敏史。
（2）与该病有关的其他病史有无类似发作，有无胃肠，胆道疾病史。
5.简要病史：男性，47岁，上腹部不适、呕血1天。
正确答案：
初步诊断（仅供考官参考，不计分）：上消化道出血（急性胃炎？）。
评分标准：（总分15分）
1.问诊内容（共13分）
（1）现病史（10分）
①根据主诉及相关鉴别询问（8分）
有无服药物、食用粗糙食物、大量酗酒或精神打击等诱因。（1分）
呕血的量及颜色，如鲜红、咖啡样、暗红色、有无血块，是否混有食物。（2分）
周围循环衰竭的表现，如口渴、尿少、头晕、心悸、意识障碍。（2分）
伴随症状，有无咳嗽、胸痛、规律性上腹部疼痛，有无黄疸。（2分）
大便情况，是否有黑便，尿量及尿色情况。（1分）
②诊疗经过（2分）
是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）
治疗用药情况。（1分）
（2）相关病史（3分）
是否有药物过敏史、饮酒史。（1分）
与该病有关的其他病史，有无肝病、全身出血性疾病、糖尿病病史。（2分）
2.问诊技巧（2分）
条理性强、能抓住重点。（1分）
能够围绕病情询问。（1分）
6.简要病史：男性，27岁，间断上腹隐痛2年，呕血1天。
正确答案：
初步诊断（仅供考官参考，不计分）：胃十二指肠溃疡。
评分标准：（总分15分）
1.问诊内容（共13分）
（1）现病史（10分）
①根据主诉及相关鉴别询问（8分）
呕血的颜色及呕血量，呕血频率，是否有食物残渣或痰。（2分）
呕血的诱因，有无不洁饮食、大量饮酒，有无进食较硬食物或特殊药物摄入史。（2分）
腹痛的特点，与进食的关系，加重与缓解的方式，有无饥饿痛或夜间痛。（2分）
伴随症状：有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等。（1分）
饮食、睡眠、二便（有无黑便）情况等。（1分）
②诊疗经过（2分）
是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）
治疗用药情况。（1分）
（2）相关病史（3分）
是否有药物过敏史。（1分）
与该疾病有关的其他病史，有无消化性溃疡史、近期服非甾体类抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝脏病史。（2分）
2.问诊技巧（2分）
条理性强、能抓住重点。（1分）
能够围绕病情询问。（1分）
2012年临床执业医师考试病史采集复习题九的延伸阅读---执业医师考试及报名详情
考试介绍
实践技能考试采用多站测试的方式，考区设有实践技能考试基地，根据考试内容设置若干考站，考生依次通过考站接受实践技能的测试。每位考生必须在同一考试基地的考站进行测试。
医师资格考试医学综合笔试于9月中旬举行，具体时间以卫生部医师资格考试委员会公告时间为准。执业医师考试时间为2天，分4个单元；执业助理医师考试时间为1天，分2个单元，每单元均为两个半小时。
医学综合笔试全部采用选择题形式。采用A型和B型题，共有A1、A2、A3、A4、B1五种题型。助理医师适当减少或不采用A3型题。医师资格考试总题量约为600题，助理医师资格考试总题量为300题。
报名条件
依据《中华人民共和国执业医师法》相关规定，内容如下：
第九条 具有下列条件之一的，可以参加执业医师资格考试：
（一）具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的；
（二）取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满二年；具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满五年的。
第十条 具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，可以参加执业助理医师资格考试。
第十一条 以师承方式学习传统医学满三年或者经多年实践医术确有专长的，经县级以上人民政府卫生行政部门确定的传统医学专业组织或者医疗、预防、保健机构考核合格并推荐，可以参加执业医师资格或者执业助理医师资格考试。考试的内容和办法由国务院卫生行政部门另行制定。
医师资格考试报名资格规定：
十五、具有下列情形之一的，不予受理医师资格考试报名：
1、卫生职业高中毕业生；
2、基础医学类、法医学类、护理学类、辅助医疗类、医学技术类等相关医学类和药学类、医学管理类毕业生；
3、医学专业毕业，但教学大纲和专业培养方向或毕业证书注明为非医学方向的；
4、医学专业毕业，但教学大纲和专业培养方向或学位证书证明学位是非医学的；
5、非现役军人持军队医疗、预防、保健机构出具的试用期证明报考或在军队报名参加医师资格考试的；
6、现役军人持地方医疗、预防、保健机构出具的试用期证明报告的；
7、持《专业证书》或《学业证书》报名参加医师资格考试的；
8、1999年1月1日以后入学的卫生职工中等专业学校的学生毕业后报考执业助理医师资格考试的。
关于印发《医师资格考试报名资格规定（2006版）》的通知
卫生部：《医师资格考试报名资格规定（2006版）》修订通知
一个有理想的人一定会有自己的奋斗目标，并为此而努力。想使理想最终得以实现，需要不断为自己设定具体的目标。每日审视自己，找出与目标间的差距，你会从中获得动力。
制定适当的计划是必要的，它能提醒你下一个目标是什么，此刻应做些什么。它能使你有紧迫感，每当你有些倦怠时，看一眼你的计划书，提醒自己：此刻付出的一切努力，都是为了自己的将来，辛苦定会有回报。
有些人的计划会制定得相当具体，例如可以具体到某一个知识点等。但也许你并不习惯于制定过于具体的计划，这也没有关系，你可以根据自己的需要做。计划应该是个性化的。
计划要具有可操作性。应尽量将计划制定得适合自己，并且应该务实。
二、学习需要兴趣
老师能在教学中提起学生的兴趣，使学习显得不枯燥，同时也使学习显得更容易。这个过程也需要学生自己的积极参与，学生不应该基于自己对人的喜恶而排斥某位教师的课程或教师本人。试着使自己有一点耐心，也许你会有新的发现。
如果你对自己所必须学习的东西不感兴趣，那么你将会极为痛苦。与其天天生活在苦闷中，倒不如主动地对自己所学的东西培养兴趣。这样做，你会渐渐感到学习变得轻松了。
三、学习要专心
专心是效率的保证。人不容易像计算机一样高效率地执行多线程任务，不专心往往会使你的学习效率不高。
也许学习并不是你一天之中最愿意做的事，但为了你的理想，你需要学习。每个人都有自己想做的事情，但你应该暂时将它们放在一边，先不让它们分散你学习时的注意力。注意力不很集中时，你的学习效率会降低，出错率会上升。这样，你的学习效果就不会很明显，辛苦付出的努力也很难得到回报。
假如你以前学习有时不是很专心，我建议你试着强迫自己专心一些。你会发现这样做会使你的学习效率提高，效果变得明显起来。
四、学习要刻苦
“学习要刻苦。”可能你曾听过无数人讲这句话，可能你并不喜欢这句话。但从很多人的经验来看，你需要这句话。
刻苦会使你的学习成果很扎实。也许在有些人眼里，刻苦读书的人是书呆子，但刻苦学习的人脚踏实地，这样做的好处会慢慢显现出来。它会带来成绩的稳定性，并继而带来较好的心理素质。
总之，耐心地再听一遍这句老话，对你应该是有好处的。 | 
