2015临床助理医师实践技能考试病历分析每日一题-10 病例摘要： 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。 既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大;两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7´109/L, 尿蛋白(±)，比重1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2分 2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 1分 3.肺部感染 1分 (二)诊断依据 1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗;左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿);心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2分 2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg;心功能IV级 1分 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.冠心病 2分 2.扩张性心肌病 2分 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 1分 三、进一步检查(4分) 1.心电图、超声心动图 1分 2.X线胸片，必要时胸部CT 1分 3.腹部B超 1分 4.血A/G， 血K+，Na+，Cl- 1分 四、治疗原则(3分) 1.病因治疗：合理应用降血压药 1分 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 1分 3.对症治疗：控制感染等 1分 |
