临床执业医师技能考试历年经典操作试题(16)

　　手术基本操作：切开、止血、缝合、打结与拆线

　　切开

　　【手术刀的传递及执法】

　　1.传递手术刀时，递者应握主刀片与刀柄衔接处，背面朝上，将刀柄的尾部交给术者，切不可刀刃朝向术者传递，以免刺伤术者。

　　2.依据切开部位、切口长短、手术刀片的大小，旋转合适的执刀方法。

　　执弓式：用于胸腹部较大切口。

　　抓持法：用示指压住刀背，下刀有力，用于坚韧组织的切开。

　　执笔法：动作和力量放在手指，使操作轻巧，精细。

　　反挑法：刀刃向上挑开组织，以免损伤深部组织及器官，常用于浅表脓肿的切开。

　　【切开方法】

　　切割前固定皮肤，小切口由术者用拇指和示指在切口两侧固定。较长切口由助手在切口两侧或上下用手指固定。切开皮肤时，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均匀，皮肤和皮下组织一次切开，避免多次切割和斜切。

　　止血

　　彻底止血不但可防止手术止血，还可以保证手术区域清晰，便于手术操作，保证手术安全进行。止血方法有压迫、结扎、电凝、缝合、止血剂填塞以及使用激光刀、冷刀和新近发明的离子刀等。

　　【压迫止血】

　　适用于较广泛的创面渗血;对较大血管出血一时无法显露出血点时，可暂时压迫出血，在辨明出血的血管后，再进行结扎止血。

　　1.一般创面用于纱布直接压迫出血数分钟，即可控制止血。

　　2.渗血较多时，可用热生理盐水纱布压迫创面3—5分钟，可较快控制渗血。

　　3.出血量大、病情危急时，可用纱布条或纱布垫填塞压迫止血，一般3～5天病情稳定后再逐步取出。

　　4.局部药物止血法用可以吸收的止血药物填塞或压迫出血、渗血处，以达到止血目的。常用的有明胶海绵、羟甲基纤维素纱布及中草药提取的止血粉等。

　　5.骨髓腔出血时，可用骨蜡封闭止血。

　　【结扎止血】

　　结扎止血是常用的止血方法，光用止血钳的尖端对准出血点准确地夹住，然后用适当的丝线结扎和缝扎。

　　1.单纯结扎止血先用止血尖钳夹出血点，然后将丝线绕过止血钳下的血管和周围少许组织，结扎止血。结扎时，持钳者应先抬起钳柄，当结扎者将缝线绕过止血钳后，下落钳柄，将钳头翘起，并转向结扎者的对侧，显露结扎部位，使结扎者打结方便。当第一道结收紧后，应随之以放开和拔出的动作撤出止血钳，结扎者打第二道结。遇到重要血管在打好第一道结后，应在原位稍微放开止血钳，以便第一道结进一步收紧，然后再夹住血管，打第二道结，然后再重复第二次打结。

　　2.缝扎止血适用于较大血管或重要部位血管出血。先用止血钳钳夹血管及周围少许组织，然后用缝针穿过血管端和组织并结扎，可行单纯缝扎或8字形缝扎。

　　【注意事项】

　　1.钳夹止血时必须看清出血的血管，然后进行钳夹，不宜钳夹血管以外的过多组织。

　　2.看不清时，可先用纱布压迫，再用止血钳钳夹。不应盲目乱夹，尽可能一次夹住。

　　3.对大、中血管，应先分离出一小段，再用两把止血钳夹住血管两侧，中间切断，再分别结扎或缝扎。

　　4.结扎血管必须牢靠，以防滑脱。对较大血管应予以缝扎或双重结扎止血。

　　5.钳的尖端应朝上，以便于结扎。撤出止血钳时钳口不宜张开过大，以免撑开或可能带出部分结在钳头上的线结，或牵动结扎线撕断结扎点而造成出血。

　　6.结扎常用的有方结、外科结、三重结。其中方结最为常用，对于大血管或有张力缝合后的多用外科结，对于较大的动脉及张力较大的组织缝合则多用三重结。

　　【电凝止血】

　　1.利用高频电流凝固小血管止血，实际上是利用电热作用使血液凝结、碳化。

　　2.适用于皮下组织小血管的出血和不适易用止血钳钳夹结扎的渗血。但不适用于较大血管的止血。操作时可先用止血钳将出血点钳夹，然后通电止血;也可用单极或双极电凝镊直接夹住出血点即可止血。

　　缝合

　　缝合方法种类繁多，不同部位，不同组织常采用不同的缝合针、缝合线及缝合方法。根据缝合后切口边缘的形态分为单纯缝合、内翻和外翻合三类-

　　【单纯缝合】

　　单纯缝合为手术中最简单、最常用的缝合方法，用于皮肤、皮下组织，肌膜，腱膜及腹膜等。间断缝合用于皮肤、皮下和腱膜的缝合。8字缝合为双间断缝合，用于张力大的组织、肌腱及韧带的缝合。连续缝合多用于腹膜和胃肠道后壁的内层吻合。锁边缝合用于胃肠道后壁内层的吻合，并有较明显的止血效果。

　　【内翻缝合】

　　内翻缝合多用于胃肠道吻合，将缝合组织内翻，缝合后边缘内翻，外面光滑，可减少污染，促进愈合。连续全层内翻缝合，用于胃肠道吻合的前壁全层缝合。间断内翻缝合常用于包埋组织，也属于浆肌层缝合。

　　【外翻缝合】

　　缝合时使组织边缘向外翻转，有利于保证内面光滑及皮肤切口的愈合，在血管吻合中常用。常用的外翻缝合法为间断褥式缝合。它分为垂直褥式缝合和水平褥式缝合两种。

　　【减张缝合】

　　常用于腹部手术后，当切口张力过大飞污染重、病人营养不良、术后切口裂开可能性较大时，多采用减张缝合，缝合时要求腹膜外全层缝合。可采用单纯间断缝合、水平褥式缝合、垂直褥式缝合，缝合打结时，常自缝线穿一硅胶或橡皮管以防止缝线勒坏皮肤。

　　打结

　　1.打结方法有3种：

　　(1)单手打结法：其特点为简便迅速，故而常用。

　　(2)双手打结法：其特点为结扎较牢故，但速度较慢。

　　(3)器械打结法：即止血钳打结法，术者用持针钳或止血钳打结，适用于深部狭小手术视野的结扎、肠线结扎或结扎线过短时。

　　2.打结要点两手用力要相等，两手用力点及结扎点三点在一个面成一线，不能向上提拉，以免撕脱结扎点造成再出血。打第二个结时，第一个线结注意不能松扣。

　　拆线

　　组织内的缝线无需拆除，皮肤缝线需要拆除，拆线时间根据缝合部位和手术方式决定，一般头、面、颈部伤口4～5天拆线，胸、腹、背、臀部伤口7～9天拆线，会阴部伤口5～6天拆线，四肢伤口10～14天拆线，减张伤口14天拆线。

　　【操作步骤】

　　1揭开敷料，暴露缝合口，用汽油或松节油棉签擦净胶布痕迹。

　　2.用2%碘酒，70%酒精或碘伏先后由内至外消毒缝合口及周围皮肤5～6cm，待干。

　　3.检查切口是否已牢固愈合，确定后再行拆线。

　　4.用无齿镊轻提缝合口上打结的线头，使埋于皮肤的缝线露出，用线剪将露出部剪断，轻轻抽出，拆完缝线后，用酒精棉球再擦拭1次，盖以敷料，再以胶布固定。若伤口愈合不可靠，可间断拆线。

　　5.如伤口表面裂开，可用蝶形胶布在酒精灯火焰上消毒后，将两侧拉合固定，包扎。

　　6.拆线时动作要轻，不可将结头两端线同时剪断，以防缝线存留皮下。

　　【注意事项】

　　1.剪线时的部位不应在缝合线的中间或线结的对侧，否则拉出线头时势必将暴露在皮肤外面的、已被细菌污染的部分缝合线拉过皮下，增加感染机会。

　　2.拆线时最好用剪尖去剪断缝合线，可避免因过分牵引缝合线而导致疼痛和移动缝线致局部感染。

　　3.拆线后1～2天应观察伤口情况，是否有伤口裂开，如伤口愈合不良或裂开时，可用蝶形胶布牵拉和保护伤口至伤口愈合。

　　4.遇到下列情况，应考虑延迟拆线：①严重贫血、消瘦和恶病质者;②严重失水或水、电解质代谢紊乱尚未纠正者;③老年体弱及婴幼儿病人伤口愈合不良者;④伴有呼吸道感染，咳嗽没有消除的胸腹部伤口;⑤切口局部水肿明显且持续时间较长者。