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执业医师技能考试病例分析答题要点

2015-6-16 14:31| 发布者: azhihong| 查看: 35| 评论: 0

摘要: 执业医师技能考试病例分析答题要点　　病例分析包括诊断、鉴别诊断及其依据、进一步检查项目及治疗原则。　　答题要点　　一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检 ...

执业医师技能考试病例分析答题要点

　　病例分析包括诊断、鉴别诊断及其依据、进一步检查项目及治疗原则。

　　答题要点

　　一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。

　　1. 诊断

　　一定要写全，要主次有序。

　　如慢支的病历诊断要写：

　　1)慢性支气炎合并感染

　　2)阻塞性肺气肿

　　3)肺原性心脏病

　　4)心功能几级

　　要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症;一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔;外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤;脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。

　　2. 诊断依据：

　　一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。

　　3. 鉴别诊断：

　　要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种。

　　4.进一步检查：

　　举几个例子供大家体会一下：

　　胃癌：进一步作CT(看一下肝、腹腔转移);胸片(有无肺转移)

　　心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶

　　闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线

　　5.治疗：

　　重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目

　　需要提醒的是，每年都有考生把病史采集和病例分析混为一谈，完全跟着第一部分来，20分就全扣了。

　　第一站考试，二级及以上医院特别是正在轮转实习的考生在这两项考试中表现突出，即使不看书通过也没问题，但是乡卫生院或者某某门诊部的考生一定要好好看书。病史采集和病例分析新增的内容也是笔试的考试重点，在技能复习时结合笔试内容，对后面的笔试非常有益。

　　最后还是要强调：卷面整洁者不多，丢分冤枉。估计是答题时间短，心理紧张的缘故，但字迹一定要工整。

　　模拟试题

　　病例摘要：男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天

　　患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至 300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。

　　查体： T36.9℃, P90次/分, R24次/分, BP145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜不黄，咽稍充血，扁桃体Ⅰ°-Ⅱ°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常，腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在，双下肢可压陷性水肿。

　　化验：Hb 83g/L，RBC 2.8×1012/L，网织红1.4%，WBC 11.3×109/L，中性分叶 82%，单核 2%，淋巴 16%;plt207×109/L，ESR110mm/h，尿蛋白(++)，RBC 10-12/Hp，WBC 1-4/Hp，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L，肌酐546.6umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4 g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，ASO 800IU/L.

　　时间：10分钟

　　评分要点：(总分20分)

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断(4分)：

　　1. 急性肾小球肾炎 (2分)

　　2. 急性肾功能不全 (2分)

　　(二)诊断依据(4分)：

　　1. 急性肾小球肾炎：先有咽部感染，临床表现少尿，血尿;查体：高血压，双眼睑浮肿，双下肢可压陷性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体C3 减低，ASO高。 (3分)

　　2. 急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显增高 (1分)

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1. 病毒性肾炎 (1分)

　　2. 膜增殖性肾炎 (1分)

　　3. 急进性肾炎 (1分)

　　4. IgA肾病 (1分)

　　5. 肾前性肾功能不全 (1分)

　　三、进一步检查(4分)：

　　1. 血气、血电解质检查 (2分)

　　2. B超 (1分)

　　3. X线胸片 (0.5分)

　　4. 必要时肾活检 (0.5分)

　　四、治疗原则(3分)：

　　1. 抗感染治疗 (1分)

　　2. 利尿、降压 (1分)

　　3. 严格液体管理、限制水量 (1分)

　　病例摘要：男性，16个月，间断性咳嗽15天，加重伴气喘3天。

　　患儿半月前受凉后出现间断性咳嗽，无发热，未予特殊治疗，2天来咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便2～3次/日。既往体健，第1胎第1产，足月顺产，母乳喂养。

　　查体：T 37.2℃，P 186次/分，R 70次/分，Bp 80/50mmHg.发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀。全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+)，三凹征(+)。胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿?音。心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾未及，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿。

　　实验室检查：血常规：Hb 91g/L，RBC 5.5×10 12/L，WBC 12.0×109/L，中性68%，淋巴32%，plt 150×109/L.尿粪常规正常。

　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

　　评分要点：(总分20分)

　　一、诊断及诊断依据：(8分)

　　(一)诊断

　　1.支气管肺炎。(2分)

　　2.心力衰竭。(2分)

　　(二)诊断依据

　　1.有诱因，表现咳嗽等，喘憋、烦燥、呼吸急促等。(1分)

　　2.查体：口周发绀，鼻扇征(+)，三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿?音，有心衰体征：呼吸增快 >60次/分，心率明显增快>180次/分，心音低钝，肝大，双下肢水肿。(2分)3.血象WBC数及中性分叶粒细胞增高。(1分)

　　二、鉴别诊断：(5分)

　　1.葡萄球菌肺炎。(2分)

　　2.病毒性肺炎。(2分)

　　3.支原体肺炎。(1分)

　　三、进一步检查：(4分)

　　1.查病原体(细菌培养和血清抗体)。(1分)

　　2.血气分析、X线胸片、心电图、超声心动图。(2分)

　　3.肝肾功能、血电解质。(1分)

　　四、治疗原则：(3分)

　　1.病原治疗：抗生素。(1分)

　　2.心衰治疗;强心、利尿、扩血管剂。(1分)

　　3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘，糖皮质激素的应用。(1分)

　　病例摘要：女，49岁，因反复发作性右上腹痛半年入院。

　　患者半年前因一次油腻饮食后，诱发右上腹剧烈疼痛，继而发热，黄疸，伴恶心、呕吐而住附近医院，经输液、抗炎，对症止痛治疗后逐渐缓解。此后患者以素食为主，有时仍感到右上腹隐痛不适，时轻时重，但未有剧烈疼痛、发热或黄疸。

　　发病以来精神、睡眠好，食欲可，无明显消瘦，大便色黄、成形，1次/日，小便色清。

　　平素体健，20年前曾行“输卵管结扎”，无肝炎、结核史、无药物过敏史。

　　查体：T 36.4℃，P 78次/分，R 24次/分，BP l20/80mmHg.发育正常、营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颈未见异常，双乳未及肿块，心肺(一)，腹平坦，未见肠型或蠕动波，无腹壁曲张静脉，右上腹触诊稍感不适、无明显压痛，未及肝、脾或包块、Murhy征(一)，移动性浊音(一)，肠鸣音正常。

　　辅助检查：Hb l20g/L，WBC 4.7×10 9/L.。B超示，胆囊7.0cm×2.7cm大小，囊内可见多个小强回声光团，后方有声影，最大者直径约0.5cm.肝、胰、脾、双肾大小形态正常。

　　评分要点：(总分20分)

　　一、诊断及诊断依据：(8分)

　　(一)诊断

　　1.胆囊结石(2分)

　　2.胆囊炎(2分)

　　(二)诊断依据

　　(1)典型的进油腻饮食后急性发作病史。(2分)

　　(2)间歇性右上腹隐痛不适，表明有慢性刺激和炎症。(1分)

　　(3)腹部B超所见。(1分)

　　二、鉴别诊断(5分)

　　由于对胆囊结石的认识和B超检查的广泛应用，胆囊结石的诊断已不困难，但应分析是否合并其他病变。