2015临床执业医师实践技能考试病例分析：心包堵塞(血心包)

　　[病例摘要]男性，30岁，半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤

　　既往体健：无心肺疾疾患。

　　查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.心包堵塞(血心包)

　　2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型)

　　(二)诊断依据

　　BECK三联症(静脉压升高，BP下降，脉细快) 4分

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变

　　2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡

　　3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡

　　4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊

　　三、进一步检查(4分)

　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶

　　2.超声心动图

　　3.胸大片正侧位 CT

　　4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)

　　四、治疗原则(3分)

　　1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2

　　2.心包穿刺，心包引流

　　3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者)

　　4.抗生素防治感染

　　5.异位妊娠破裂出血